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中医非固定疗法治疗骨折——附双踝骨折验案1例 以往的骨折治疗无不围绕“整复、固定、功能锻炼”这三大原则进行，固定乃是其核心。AO学派(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)主张坚强固定（rigid fixation），其治疗观点和方法的影响已遍及全球。由于钢板固定可以导致局部血运障碍，因而继AO学派之后又出现BO学派（biological osteosynthesis）。还有以小夹板固定为特征的CO学派，即中国接骨学派（Chines Osteosynthesis）。他们都主张固定，实际上是一派，即固定学派（fixation osteosynthesis）。而中医非固定疗法即“小中药疗法”治疗骨折不用固定，可谓非固定学派（disuse-fixation osteosynthesis），即DO学派。小夹板疗法治疗骨折有四条原则：手法复位，夹板固定，功能锻炼，内外用药，以小夹板固定为要点；“小中药疗法”治疗骨折则是服药发汗，功能锻炼，自动复位，不用固定，以两粒中药胶囊为特色，故称“小中药疗法”。该疗法治疗骨折很特别，服药发汗后即教病人大胆活动，这在AO、BO或CO学派的专家学者们看来简直是“不可思议的”，可是因为其疗法简便、费用低廉、病人无痛苦、奏效快捷又无任何副作用和后遗症，故此非常受欢迎。谨将其治疗过程举例介绍如下。 1 临床资料： 患者冯某，男性，38岁，青岛市府办公厅公务员。因右踝关节损伤后肿痛难忍不能动6天而于2003年6月12日来我诊所求医。 病史：患者于6月6日22时许不慎跌伤右脚，即到市北区医院诊治：X线摄片示“右内外踝骨折”（见片1），“收入院手术治疗，拒绝治疗”。翌日9时又到青岛市骨伤医院诊断为“右双踝骨折伴擦伤”，予石膏固定等处理，不满意。6月8日复诊，“病人右双踝骨折并下胫腓关节分离，右内踝皮擦伤，给予U型石膏外固定，建议3月内门诊复查，调整右踝石膏外固定”。6月11日复诊“右踝关节正侧位片：右内踝骨折整复固定后位线可，可见游离骨片”（见片2），要求病人住院手术内固定，不同意，便被送到我所请我帮助诊治。患者身体肥胖，拄着双拐，移步艰难，非常痛苦，呼喊不已。 诊治过程：解除固定，可见患侧踝关节上下瘀血肿胀甚重，擦伤处也有感染，足背红肿皮肤发亮，似欲流水。若不解除固定，后果将很严重。患者初来时对于我的治疗方法还将信将疑，因为其家属12岁时患骨折曾找我治过，才勉强随之而来，言谈话语，忧心忡忡；可是治疗后感觉不错，翌日很早便来要求继续治疗，谓治疗后一夜未痛，肿胀也减轻。治疗5次患肢便可以负重，不用拐杖能走路（见6月17日照片），至7月1日，治疗不到10天，患者已能作蹬车运动（见照片）。负重锻炼后两次作X线复查位线均好（见X摄片）。7月8日已能到单位参加竞争上岗。——可是就在这种情况下，病人持X线摄片请某些骨科专家看时，竟然有人还以“骨痂不长”、“会引起创伤性关节炎”等“理由”劝其化两万元作内固定手术，岂不怪哉！
2 讨论 2.1 踝关节为人体负重最大的关节。该患者X线摄片显示内外踝骨折，内侧关节间隙增宽，下胫腓关节分离，按Lange-Hanson分类应属旋前类。在AO学派看来，除对骨折进行解剖复位和坚强内固定外，对下胫腓关节分离也应良好的复位及内固定[1]。CO学派主张手法复位和小夹板固定，并认为“踝关节局部解剖复杂，又为关节内骨折，容易遗留关节功能障碍和创伤性关节炎，久治不愈”[2]。无论AO学派的内固定还是CO学派的小夹板外固定，都是单纯地为了接骨而接骨，对于那些与骨折“筋骨相连”的血管、神经和肌肉肌腱等缺乏应有的重视。例如该患者的局部青紫肿胀如此厉害，止痛药都难以奏效，亟应注意预防发生腔隙综合征（compartment syndrom）之可能，加之皮肤又有擦伤和感染，在如此盛夏之际，如果不解除其外固定后果将如何？ 《素问 调经论》曰：“人之所有者，血与气耳”。“小中药疗法”之所以有效，就是因为能抓住“气血”这个根本。服药发汗，先消肿祛瘀，调其气血，恢复其血管神经功能，然后让其自己活动，折骨便会自动作响，接筋续骨，这便是筋骨同治，即“骨肉相联、筋可束骨”也。不整骨而骨自整，不止痛而痛自止，何乐而不为？因此我们不用固定，这更有利于病人气血的恢复！ 2.2 骨折是怎样愈合的?现代医学迄今并非都很清楚。有人借口X线摄片仍有骨折线和骨痂形成不明显便想全盘否定小中药疗法的功效，未免失之偏颇。现代医学认为骨折愈合的方式有三种，即软骨内化骨、膜内化骨和哈弗系统骨内模造。软骨内化骨与膜内化骨相结合乃是典型的正常骨折愈合[1]，即Ⅱ期愈合，又称为间接愈合。“间接愈合在放射学上的特点是骨痂的出现，骨折间隙的增宽，之后骨折间隙被新生骨充填。……后者通过哈弗氏系统再塑型的过程来达到，而且要经历数年时间。”“直接骨折愈合在X线片上的特征性表现是见不到骨痂生成。……骨痂的出现则是危险的不稳定的征象”[1]。可见AO学派和CO学派对于骨痂的认识还是有区别的。“功能是矫形外科医师的目标，他的专业就是了解并择用最好的方法去获得功能，手法或手术是治疗骨折的开端，最卓越的功绩只能在功能上的成功来衡量。”——Robert Jone早在1920年代说过的话至今仍有现实意义。只要病人无痛苦和踝关节功能无影响，即使多几条骨折线又有何妨？ 2.3 长期以来骨折愈合都是按II期愈合的模式从X线片及组织形态的变化进行描述的，分血肿机化、骨痂形成及塑型改造（remodling）三个阶段完成。中西医结合学派提出的“瘀去、新生、骨合”三期用药正是根据这种模式提出的。而如果骨折解剖复位、固定坚强，亦可以I期愈合的方式修复，它是以哈弗系统骨内模造的方式直接修复骨折的，又称直接愈合或接触愈合。第三种骨折愈合方式是指骨折断端以哈弗系统骨内模造的方式直接修复，同时通过膜内化骨的方式形成少量外骨痂的一种优化骨愈合方式。后两种愈合方式都是内固定的理论根据。上述三种愈合方式都改变不了“伤筋动骨一百天”的自然修复过程。 而DO技术治疗踝关节骨折，其骨折又是怎样“愈合”的呢？过去我曾提出过有无第四种骨折愈合方式[3]的问题。古人用“焊接”一词，很值得研究。 所谓接骨药，这也都是来自医疗实践的实际观察：“今按陈藏器本草云：赤铜屑，主折伤，能焊人骨及六蓄有损者。取细研酒中温服之，直入骨损处，六蓄死后，取骨观之，犹有焊痕。”“朝野佥载云：定州崔务坠马折足，医者取铜末和酒服之，遂瘥。及亡后十年改葬，视其胫骨折处，犹有铜束之也。”[4]《本草纲目》曰：“有人以自然铜饲折翅胡雁，后遂飞去”[5]。可见运用药物治疗骨折，既不可能是软骨内化骨或膜内化骨，也不可能是哈弗系统骨内模造或二者之“优化”。很可能有第四种骨折愈合方式有待于我们去研究。《小中药疗法》治疗骨折就可能属于这种骨折愈合方式。 2.4 按Chapman踝关节骨折最佳治疗应符合的四条标准，即骨折和脱位应尽可能即刻复位；整个关节面应精确地修复；骨折在骨愈合期间均应该保持复位状态；关节活动应尽可能早开始等[6]，——按此标准，我们的治疗是否堪称是最佳治疗呢？实践业已证明：“小中药疗法”治疗椎间盘突出症有“抬着来跑着去”之妙，治疗腕、肘、髋、膝等关节内骨折也均有良好的效果[3]，治疗颈腰椎骨折和诸多多发性损伤还有独特的惊人效果[7][8]；由于不手术，这就使病人避免了手术创伤和痛苦，这应该是更高的技术。Charnley(1968)说：“手术是技术，非手术是更高的技术”。《审视瑶函》曰：“吾辈能以药代刀针，则技之精妙，更入乎神”。中医不手术也能治大病，这是我们的国粹，是千百年临床实践的经验结晶，虽然谈不上“细胞水平、分子水平或基因水平”，可是治病确有“手到病去、立竿见影”之效，是否更值得提倡并深入研究和探讨呢？
3 参考资料 1 M.E.Muller et al.[荣国威,等译].骨科内固定[M].人民卫生出版社，1995：420-423 2 郭维淮.平乐正骨[M].中国中医药出版社,1996：435 3 李维秀.骨折的"小中药"治疗——中医接骨续筋术管窥[J].世界中医骨伤科杂志，1999；1(4)：24-34 4 [宋]唐慎微.大观本草[M].安徽科学技术出版社,2002：146 5 [明]李时珍.本草纲目（二）[M].中国书店影印,1988;卷八:十 6 Harry B.Skinner.Current Diagnosis &Treatment in Orthopedics [影印版][M]..McGraw-Hill,2000:8 7 李维秀.颈椎骨折的中医治疗[J].世界名医论坛杂志,2001;2:119-120 8 李维秀.小中药疗法治疗骨折[M].中国医药发展研究报告.,待出版。 作者：李维秀 主任医师 青岛芝泉路3号1#楼1单元101室 邮编：266071
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